CUADRO CLINICO

PORFIRIAS HEPÁTICAS

La instauración rápida de los síntomas neurológicos es característica de las porfirias hepáticas agudas. Durante un ataque agudo, los sujetos presentan concentraciones plasmáticas y urinarias notablemente elevadas de los precursores de porfirinas ALA y PGB procedentes del hígado.

PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE.

Esta porfiria hepática es una enfermedad autosómica dominante que se debe a la reducción de la actividad de la HHB sintetasa (antiguamente conocida como PBG Desaminasa). La enfermedad se encuentra extendida por el mundo, pero es más frecuente en Escandinavia y quizá en Gran Bretaña. El déficit enzimático se puede demostrar en la mayoría de los heterocigotos, pero la expresión clínica de esta porfiria es muy variable. La activación de la enfermedad se relaciona con factores eco génico, como fármacos, dieta y hormonas asteroideas, que pueden desencadenar los síntomas de la enfermedad. Es posible prevenir los ataques si se evitan los factores desencadenantes.
La tríada clásica de los síntomas asociados a los ataques agudos de porfiria solía describirse como dolor abdominal, constipación y vómito. Actualmente, la tríada se ha modificado y consta de dolor abdominal, neuropatía periférica y cambios en el estado mental.
La PAI es la forma más severa de porfiria aguda.
Frecuentemente se observa una fase prodrómica varios días antes del inicio de un ataque agudo, caracterizado por insomnio, depresión, anorexia y cambios de humor. Se sugiere que la disminución de melatonina en pacientes con un ataque agudo de porfiria es secundaria al aumento en la concentración de ALA y, probablemente gracias a la analogía estructural del ALA con el ácido gaba-aminobutírico (GABA), se produce un bloqueo en la respuesta de la glándula pineal a la estimulación beta adrenérgica del último


Manifestaciones clínicas:

La mayoría de los heterocigotos permanecen clínicamente asintomático (latentes), a menos que se encuentren expuestos a los factores que aumentan la síntesis de porfirinas.
Dado que los síntomas neuroviscerales rara vez se presentan antes de la pubertad y suelen ser inespecíficos, se necesita un elevado índice de sospecha para llegar al diagnóstico exacto. La enfermedad puede ser incapacitarte.

El dolor abdominal es el síntoma más frecuente y generalmente es continuo y mal localizado, aunque puede ser de tipo cólico. Es frecuente la aparición de íleo paralítico, distensión abdominal y reducción de los ruidos intestinales: Sin embargo, puede existir aumento de los ruidos intestinales y diarrea. La hipersensibilidad abdominal, la fiebre y la leucocitosis suelen estar ausentes o ser leves, ya que los síntomas son más neurológicos que inflamatorios.
Aparecen de forma característica náuseas, vómitos, estreñimiento, taquicardia, hipertensión, síntomas mentales, dolor en extremidades, cabeza, cuello y tórax, debilidad muscular, pérdida sensitiva, disuria y retención urinaria. La taquicardia, la hipertensión, la inquietud, los temblores y la sudoración excesiva se deben al exceso de actividad simpática. Esteroides gonadales endógenos y exógenos, los fármacos porfirinogénicos y una dieta pobre en calorías, generalmente instaurada con el fin de perder peso, son los factores desencadenantes más frecuentes. Revisar fármacos inseguros que se consideran dañinos en la PAI, en la Coproporfiria hereditaria (CPH) y la porfiria variegada (PV), así como los fármacos y anestésicos seguros, la información sobre muchos fármacos es incompleta.
Los ataques también pueden estar desencadenados por infecciones o cirugía.
La neuropatía periférica se debe a degeneración axonal (más que a desmielinización) y afecta fundamentalmente a las neuronas motoras. No todos los ataques se acompañan de una neuropatía significativa; los síntomas abdominales suelen ser más llamativos. La neuropatía motora afecta a los músculos proximales inicialmente, sobre todo hombros y brazos. La evolución y el grado de afectación son variables. Los reflejos tendinosos profundos pueden ser normales o hiperactivos, pero suelen estar disminuidos o ausentes en la neuropatía avanzada. La debilidad motora puede ser asimétrica, focal y afectar a los nervios craneales. Son menos notables trastornos sensitivos como parestesias y pérdida de sensibilidad. Cuando se retrasan el diagnóstico y el tratamiento puede presentarse debilidad muscular progresiva, que conduce a parálisis respiratoria, bulbar y a la muerte. La muerte súbita puede producirse como consecuencia del exceso de actividad y las arritmias cardíacas.
Los síntomas mentales como ansiedad, insomnio, depresión, desorientación, alucinaciones y paranoia pueden acompañar a los ataques agudos. Las convulsiones se deben a efectos neurológicos directos o aparecen como consecuencia de la hiponatremia. El tratamiento de las convulsiones es difícil, ya que casi todos los fármacos anticonvulsivos poseen cierta capacidad para exacerbar la PAI. La hiponatremia aparece como consecuencia de la afectación hipotalámica y la secreción inadecuada de ADH, o por la pérdida de electrólitos debida a vómitos, diarrea, alimentación insuficiente o exceso de pérdidas renales. Pueden aparecer hipertensión persistente y alteración de la función renal. Cuando se resuelve un ataque abdominal, el dolor puede desaparecer en unas horas y la paresia mejora en el transcurso de varios días y puede seguir mejorando durante varios años.

Porfiria Cutánea Tarda(PCT)

La más frecuente de las porfirias, puede ser esporádica (tipo I) o familiar (tipo II y III) y también se puede presentar tras la exposición a hidrocarburos aromáticos.
En la tipo I La actividad de la URO descarboxila eritrocitaria es normal, en la tipo II se hereda de forma autosómica dominante y en la tipo III el déficit hereditario de la enzima se limita al hígado en los eritrocitos. La exposición de sujetos normales a hidrocarburos aromáticos puede ocasionar un déficit de URO descarboxilasa hepática y un patrón de porfirinas similar al de la PCT

Los síntomas pueden incluir:

Fotosensibilidad cutánea.
Sensibilidad al sol
La piel expuesta al sol es frágil; una lesión mínima puede producir ampollas
Se presentan Vesículas y Ampollas en las zona expuestas al sol como cara, manos, brazos, pies y piernas
La piel sana lentamente y es susceptible a infecciones
La piel presenta engrosamiento, cicatrización y hipertricosis especialmente en la cara
Placas pequeñas blancas.
Orina rojiza, en la infancia o la niñez


Porfiria por Déficit de Aladeshidratasa

Autosómica recesiva
Instauración y gravedad de la enfermedad variable, probablemente en función del grado de actividad residual de la ALA deshidratasa
Cuadro similar a PAI


Porfiria Variegata

Se debe a déficit de la actividad PROTO oxidasa presenta síntomas neurológicos, fotosensibilidad o ambos.

Como son:

Síntomas y signos neuroviscerales después de la pubertad imposibles de diferenciar de PAI y CPH.
Síntomas cutáneos mas frecuentes que en CPH independientes de los síntomas neuroviscerales
Puede haber trastornos del desarrollo, como retraso del crecimiento, durante la lactancia o niñez


Coproporfiria Hereditaria(CPH)

Latente antes de la pubertad
Frecuente en mujeres
Manifestaciones clínicas idénticas a la PAI
Lesiones cutáneas similares a PV y PCT estas se pueden iniciar en la infancia


Protoporfiria Eritropoyética(EPP)

Se caracteriza:

Heredada como un rasgo autosomal dominante
Fotosensibilidad cutánea que suele comenzar durante la infancia
Enrojecimiento o hinchazón, quemazón y picor pocos minutos después de la exposición al sol
Vesículas y ampollas solo 10% de los casos
Cambios a largo plazo de piel
Cálculos Biliares compuestos de protoporfirina
Hepatopatía Crónica incluso insuficiencia hepática


Anemia Sideroblástica Ligada a X

Anemia por déficit de ALA sintetasa y se asocia con eritropoyesis ineficaz, debilidad y palidez
De predominio en varones
Anemia hemolítica refractaria, palidez y debilidad durante la lactancia
Hiperesplenismo secundario
Sobrecarga de hierro, posible hemosiderosis
FSP(frotis de sangre periférico) anemia microcitica hipocrómica con anisocitosis, poiquilocitosis y policromasia
Hemoglobina (Hb) Volumen Corpuscular Medio(VCM) Hemoglobina Corpuscular Media (HbCM) están disminuidos.


Porfiria Eritropoyética Congénita(CEP)

Se asocia con anemia hemolítica y lesiones cutáneas, extremadamente rara, autosómica recesiva

Los síntomas pueden incluir:

Orina rojiza, en la infancia
Fotosensibilidad cutánea intensa y comienza en la lactancia precoz
La piel expuesta al sol es frágil, presenta ampollas y vesículas
Las ampollas se rompen y tienden a infectarse
Se observa hipo e hiperpigmentación focal(cambio de coloración de la piel)
Piel engrosada
Hipertricosis (Crecimiento de vello excesivo)
La infección secundaria puede producir deformidad de la cara y manos
Dientes marrón - rojizos
Esplenomegalia(Bazo crecido)